Form Permohonan Informasi

Bagi pemohon diharuskan mengisi formulir pengajuan informasi yang ada dibawah ini. Formulir akan diterima oleh tim Informasi & Pengaduan RSUD Brebes.

Nama Lengkap *

Email *

No.Telephone *

Alamat *

Rincian Informasi yg dibutuhkan *

Tujuan Penggunaan Informasi *

Cara Memperoleh Informasi *Pilih Cara Memperoleh InformasiMelihat/ membaca / mendengarkan/ mencatatMendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)

Cara Mendapatkan Salinan Informasi *Mengambil langsungKurirPosFaxEmail

Informasi Yang Saya Masukkan Sudah Benar

Kirim

Please do not fill in this field.